(人民日報健康客戶端記者譚琪欣)“DRG(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關組)支付改革剛開始時,，大家比較擔憂的是,，在成本控制的邏輯下，DRG可能會影響到新技術以及創(chuàng)新藥械的臨床使用,。”7月17日,，中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡接受人民日報健康客戶端記者采訪時表示。

就在4天之前,，7月13日,，北京醫(yī)保局發(fā)布的《關于引發(fā)CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知(試行)》引發(fā)業(yè)界廣泛關注，通知中明確,，兼具創(chuàng)新,、臨床獲益、且對DRG病組支付標準有較大影響的創(chuàng)新藥械及診療產品,，可以獨立于DRG付費模式之外支付,。這意味著，真正具備臨床價值的創(chuàng)新產品,，可以不用擔心控費的約束,，與此同時,，醫(yī)療機構的顧慮也進一步減輕。

北京市醫(yī)保局官網(wǎng)截圖

過度醫(yī)療被遏制

創(chuàng)新藥品和技術支付成難題

“以膽管癌為例,，晚期膽管癌的生存率較低,，正確的靶向藥物選擇和耐藥后的方案調整可使晚期肝癌患者得到最大獲益，但新興的免疫靶向治療方案一般都很貴,，僅僅一個治療周期的藥費往往就已超出這一臨床路徑打包定額付費的標準,。”一位不愿具名的國內三甲醫(yī)院分管醫(yī)保事務的副院長告訴人民日報健康客戶端記者，這樣一來,，醫(yī)院就有可能‘虧本’,。用還是不用，成了擺在醫(yī)生和醫(yī)院面前的難題,。

對于DGR支付體系,，大部分醫(yī)院并不陌生。根據(jù)國家醫(yī)保局釋義,，DRG是一種打包付費制度,，也是國際公認的較為科學合理的醫(yī)療費用支付方式。具體做法是,，根據(jù)患者年齡,、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥,、治療方式,、病癥嚴重程度以及資源消耗等多種因素，將診斷相近,、治療手段相近,、醫(yī)療資源消耗相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費,。

上述三甲醫(yī)院副院長以一位膽囊結石為主訴的患者為例向記者舉例,，入院后DRGs分組系統(tǒng)首先會把患者病歷分到膽部疾病的主要疾病分類大類下，若患者此次住院期間做的是膽囊切除術,，那么,，這份病歷會被分到“外科DRGs”類別下；若患者此次住院期間做的是ERCP(經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術)治療性操作,，那么,，這份病歷就會被分到“非手術室操作DRGs”類別下；若患者此次住院期間只是進行藥物治療,，那么,，這份病歷則會被分到“內科DRGs”類別下。接下來，再根據(jù)患者是否有合并癥,、并發(fā)癥及其他個體特征再進行細化分類,。

“在這種模式下，DRGs給每個病組都設定了一個付費標準,，醫(yī)保按照這個定額標準付費,，醫(yī)院如果可以用低于這個付費標準的費用把病看好了，那這個差價就是醫(yī)院的利潤,；如果醫(yī)院沒能在這個標準以內把病看好,，那超支的部分就要由醫(yī)院自己負擔。這意味著,，醫(yī)院管理運營必須往成本控制和精細化管理方向發(fā)展。” 王宗凡告訴記者,。

2006年,，北京市醫(yī)療保障中心牽頭做了DRG相關研究，2011年正式啟動試點,，將北京大學第三醫(yī)院,、北京大學人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院等6家醫(yī)保定點醫(yī)院率先納入試點范圍,。

2018年,，北京市把這項工作進一步推廣到全市的36家三級綜合醫(yī)院，也是在這一年,，國家醫(yī)保局正式成立,，為接下來大刀闊斧地推進支付方式改革寫下了注腳。次年,，國家醫(yī)保局將北京/天津/上海等30個城市納入到按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單中,，從國家層面推進DRG支付方式的探索正式開啟。

“三年多的探索過程中取得了積極成果,，在試點醫(yī)院中醫(yī)療行為逐漸規(guī)范,，過度檢查、過度醫(yī)療的現(xiàn)象得到了遏制,，醫(yī)院的運行效率得到了提高,。不過，在成本控制的邏輯下,，也會出現(xiàn)一些問題,。”王宗凡向記者指出，成本控制中最核心的就是藥品和耗材的成本,，要把藥品耗材的成本降下來,，就不可避免會影響到部分昂貴的創(chuàng)新藥以及醫(yī)療器械的使用，這是臨床大夫最主要的擔心,，也是目前比較突出的矛盾,。

給創(chuàng)新藥物和技術“松綁”

建議各地參考北京模式進行探索

在王宗凡看來,，北京市此次推出的創(chuàng)新的藥物以及診療方式可獨立于DRG付費之外單獨支付，恰逢其時,，也是試點醫(yī)院和醫(yī)藥產業(yè)的利好消息,。“首先要明確的是，控費并不是DRG支付方式改革的目標,，提高醫(yī)療服務質量,，實現(xiàn)資源的最優(yōu)配置同樣非常重要。北京市是全國最早開展DRG試點探索的城市,，迄今已十年,，當改革推進到一定的程度，就需要針對已存在的問題探索解決方案,。”王宗凡提到,，創(chuàng)新藥物和診療方案探索DRG除外支付，一方面可以很大程度減輕臨床醫(yī)生對于治療方案選擇的顧慮,，另外一方面,，也給正在受集采和系列醫(yī)保談判政策影響下的產業(yè)界一個明確的信號：支付方式改革不會成為影響到醫(yī)藥產業(yè)的創(chuàng)新的障礙。

與此同時,，王宗凡指出,，北京此次試點中還有另一大亮點是，為創(chuàng)新藥品及醫(yī)療器械,、診療方式尋求除外支付的項目申報提出了明確的要求和條件,，一定程度上規(guī)避了放開口子、不加約束的除外支付導致醫(yī)?；鸨粸E用的可能,。

根據(jù)北京醫(yī)保局CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知，創(chuàng)新藥品及醫(yī)療器械,、診療方式除外支付的申報對于獲批時間均有嚴格要求,，以創(chuàng)新藥品為例，必須為三年內經(jīng)藥監(jiān)部門批準上市/因增加功能主治或適應癥發(fā)生重大變化/的新納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品,，且須證明臨床效果較傳統(tǒng)藥品/醫(yī)療器械有較大提升,。

截至目前，支付方式改革正在全國范圍內如火如荼進行中,。根據(jù)國家醫(yī)保局印發(fā)的DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃要求,，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務,，推動醫(yī)保高質量發(fā)展,。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果,；到2025年底,，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種,、醫(yī)?；鹑采w。

在業(yè)界看來,，北京市先行先試,，為創(chuàng)新藥物以及診療方式松綁，或會成為未來DRG支付方式改革的一大趨勢,。

上述三甲醫(yī)院副院長認為,，目前DRG還正在探索過程中，如何在精細化管理的理念下同時提高醫(yī)療服務質量是接下來需要關注的重點,。“很多醫(yī)院尚在觀望,，遲遲沒有下定決心推行DRG改革。北京市邁出了很好的一步,，希望可以帶動其他各地進行相關的探索，盡快出臺細化的細則,，進一步打消醫(yī)院和臨床醫(yī)生的顧慮,。”

“北京走出這一步對于其他地方而言是一個很好的參考借鑒，也起到了一定的引領作用,。但并不意味著各地要完全照搬北京的做法,，建議各地就地方醫(yī)保基金的支付能力,，DRG分組情況,、支付標準的考慮因素等，因地制宜來確定創(chuàng)新藥物以及技術除外支付的一些條件和規(guī)則,。”王宗凡表示,。

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