(健康時報記者 徐婷婷)據(jù)國家醫(yī)療保障局微信公眾號5月13日消息,，推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成,，徹底結(jié)束了過去系統(tǒng)分割、煙囪林立的歷史,。

為何要建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺?對于居民報銷將有哪些影響?在全國各地落地情況如何?對此,，5月20日，國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司司長王文君接受了人民日報健康客戶端專訪,。

人民日報健康客戶端：建成醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺的初衷以及必要性是什么?

王文君司長：具體來看,，建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，主要是考慮“四個需要”,。

一是服務(wù)制度統(tǒng)一規(guī)范的需要,。國家醫(yī)保局成立前，職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保,、新農(nóng)合、醫(yī)療救助,、價格管理和藥品招采等分別由不同部門進行管理,，相關(guān)信息系統(tǒng)也由各地、各部門自行建設(shè),，業(yè)務(wù)編碼不統(tǒng)一,，數(shù)據(jù)不互認，信息系統(tǒng)碎片化嚴重,，不利于政策規(guī)范統(tǒng)一,。而且原有各部門的信息系統(tǒng)是根據(jù)自身職能業(yè)務(wù)開發(fā)的，系統(tǒng)耦合度高,，數(shù)據(jù)資源和應(yīng)用系統(tǒng)無法簡單拆開和剝離使用,。

從制度沿革看,，我國醫(yī)保制度的建立健全是由地方試點走向全國統(tǒng)一，相應(yīng)地,，信息系統(tǒng)也從下而上建設(shè),，缺乏頂層設(shè)計。要破解這些系統(tǒng)分割,、區(qū)域封閉,、煙囪林立、信息孤島問題,，亟需抓住機構(gòu)改革機遇,，建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，釋放改革紅利,，從而進一步助力制度統(tǒng)一規(guī)范,。

二是提升醫(yī)保服務(wù)水平的需要。舊的信息系統(tǒng)信息不互通,、數(shù)據(jù)不互認,，直接影響結(jié)算效率，導(dǎo)致群眾辦事“多頭跑,、來回跑”“網(wǎng)上不能辦,、異地不能辦”，“辦事難,、辦事慢,、辦事繁”。比如,，有的地區(qū)不具備異地就醫(yī)線上備案渠道,，群眾只能在線下窗口辦理，耗時費力,。有的地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)功能不完善,，一筆業(yè)務(wù)耗時幾秒甚至幾十秒，群眾就醫(yī)購藥排隊等候時間成本較高,，醫(yī)保公共服務(wù)體驗較差,、滿意度不高影響醫(yī)保服務(wù)體驗。

為此,，我們下決心建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,，強化硬件支撐，提升服務(wù)功能,，就是為了讓群眾分享信息化,、數(shù)字化發(fā)展的紅利。比如在異地就醫(yī)結(jié)算方面，全國約有1.25億跨省流動人口,，異地就醫(yī)需求強烈,。我們于2020年5月率先上線異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算和線上備案,。2021年,，全國住院費用跨省直接結(jié)算440.59萬人次，同比增長46.8%,；累計成功辦理線上備案約80萬人次,；實現(xiàn)了參保信息變更、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等醫(yī)保業(yè)務(wù)“跨省通辦”,。

三是加強醫(yī)保精細化管理的需要,。新時代的醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，不僅要推動規(guī)范統(tǒng)一,，更需要精細管理,，確保用好每一分群眾的“看病錢”。過去,，由于醫(yī)療保障領(lǐng)域缺乏統(tǒng)一的信息業(yè)務(wù)編碼標準，全國疾病診斷和手術(shù)操作,、藥品,、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等編碼都不統(tǒng)一,，一些地方盡管名義上統(tǒng)一,，但都進行了本地化改造，把“普通話”改成了“方言”,，國家層面難以統(tǒng)一進行有效的數(shù)據(jù)共享和應(yīng)用協(xié)同,，再加上信息系統(tǒng)分散建設(shè)，難以形成全國層面,、區(qū)域?qū)用娴尼t(yī)保大數(shù)據(jù),，醫(yī)保治理水平總體上不高。

為此,，通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè),，堅持標準先行，加強標準化與信息化融合,，從而實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互認共享,，從參保數(shù)據(jù)、基金收支,、待遇政策,、醫(yī)療費用等各方面進行系統(tǒng)治理。

四是協(xié)同推進三醫(yī)聯(lián)動改革的需要。當(dāng)前,，醫(yī)改進入深水區(qū),，每一項改革都是利益關(guān)系的深度調(diào)整。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)理論認為,，醫(yī)療服務(wù)市場最大的特點是信息不對稱,，我們依托信息化建設(shè)，更好聯(lián)動起醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥各利益相關(guān)方，恰恰有助于有效解決各方的信息不對稱,，對公立醫(yī)院改革,、支付方式改革、藥品價格改革,、醫(yī)療服務(wù)價格改革等難點領(lǐng)域形成倒逼機制,，發(fā)揮引導(dǎo)作用，更好促進三醫(yī)聯(lián)動,。比如,，編碼標準統(tǒng)一，既有利于醫(yī)保管理,，也有利于醫(yī)院精細管理,。比如，價格招采子系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用,，有利于形成更加公平開放透明的醫(yī)藥價格形成機制,。

人民日報健康客戶端：目前統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的進展、以及在全國各地落地的情況如何?

王文君司長：2019年4月,，國家醫(yī)保信息平臺招投標工作正式啟動,；2020年10月，國家醫(yī)保信息平臺主體建設(shè)完成,，平臺建設(shè)重點開始轉(zhuǎn)向地方落地應(yīng)用,。截至2022年3月底，國家醫(yī)保信息平臺已在全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團上線,。這標志著,，歷時2年11個月，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成,。截至目前,，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺目前已接入約80萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)，覆蓋全國13.6億參保人,，日均結(jié)算1800萬人次,。

由于醫(yī)保信息化建設(shè)工程復(fù)雜,、涉及面廣，建設(shè)基礎(chǔ)較為薄弱,。我們堅持發(fā)揚釘釘子精神,，加班加點，全力推進醫(yī)保信息平臺建設(shè)取得里程碑式突破：醫(yī)保信息平臺已在全國31個省,、自治區(qū),、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團上線應(yīng)用，接入約40萬家定點醫(yī)療機構(gòu)和40萬家定點零售藥店,，有效覆蓋全國13.6億參保人,。醫(yī)保信息系統(tǒng)高效統(tǒng)一的時代已經(jīng)到來。

此外,，醫(yī)保數(shù)據(jù)歸集治理應(yīng)用邁上新臺階,，目前已完成23個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團2019年以來歷史數(shù)據(jù)上傳，累計歸集數(shù)據(jù)約5307億條,，臟數(shù)據(jù)率由初期的25%下降到目前的15%,。醫(yī)保大數(shù)據(jù)逐步形成、探索應(yīng)用,，將有效提升醫(yī)保治理能力,。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”也取得了新突破。醫(yī)保電子憑證累計激活超過11.7億用戶,，接入定點醫(yī)療機構(gòu)超過40萬家,、定點零售藥店超過38萬家，累計結(jié)算超過8.7億筆,。醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和APP實名用戶超過2億個，親情賬戶數(shù)超過1億個,，31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團實現(xiàn)網(wǎng)廳單點登錄,。實現(xiàn)與全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺互通，全面完成政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”任務(wù),。APP適老化改造,、移動支付、異地就醫(yī)備案,、個稅大病專項扣除,、基本服務(wù)查詢等模塊持續(xù)優(yōu)化。

人民日報健康客戶端：醫(yī)保信息平臺建設(shè)逐步趨向于全國統(tǒng)一,，這對于未來的醫(yī)療保障事業(yè)以及居民的醫(yī)療報銷上意味著什么?

王文君司長：從當(dāng)前運行情況來看,，新平臺住院結(jié)算平均響應(yīng)時間約0.8秒，比舊系統(tǒng)性能平均提升3-5倍,，意味著在有限資源投入下,，平臺各方面性能已達到了較優(yōu)的狀態(tài)。一方面為參保人提供了更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，有效減少窗口排隊等候時間,，另一方面也降低了醫(yī)療機構(gòu)壓力,，減少管理成本，此外還降低人員聚集風(fēng)險,。

平臺將在以下四個方面發(fā)揮優(yōu)勢：

一是提升基礎(chǔ)能力,。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，可以記錄,、收集,、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù)，實現(xiàn)同數(shù)同源,，提高醫(yī)保信息的真實性,、準確性、全面性,，為政策制定,、科學(xué)決策、應(yīng)用分析等提供基礎(chǔ)支撐,，形成醫(yī)保大數(shù)據(jù)“金礦”,。

二是提升管理能力。醫(yī)保是三分政策,、七分管理,。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)，可以全面梳理政策,、分析政策,，科學(xué)評估政策、調(diào)整政策,，促進醫(yī)?？茖W(xué)管理、精細治理,。在基金監(jiān)管工作中,，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺是守護基金安全的“千里眼”和“順風(fēng)耳”，促進大數(shù)據(jù)全方位,、全流程,、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，助力事前提醒,、事中預(yù)警,、事后審核，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能,，促進基金有效使用,。

三是提升改革能力,。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，為醫(yī)保支付方式改革,、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整,、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購等醫(yī)保領(lǐng)域重點改革提供全方位信息化支撐。比如,，在藥品和醫(yī)用耗材集采中,，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，實現(xiàn)“帶碼招標,、帶碼采購,、帶碼結(jié)算”，采購信息實時同步,，采購數(shù)據(jù)全程留痕,，切實推進這項改革走深走實，逐步實現(xiàn)制度化,、常態(tài)化,。

四是提升服務(wù)能力。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,，可以為群眾提供更便捷更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù),。醫(yī)保電子憑證目前已累計激活用戶超過11.7億，推進醫(yī)保服務(wù)邁進“碼時代”,。持續(xù)優(yōu)化完善醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和APP,，設(shè)置親情賬戶，為群眾提供“搬到家里的醫(yī)保服務(wù)點”和“裝在口袋里的醫(yī)保服務(wù)廳”,。目前醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳和APP實名用戶數(shù)超過2億,，親情賬戶數(shù)超過1億，大幅提高了辦理效率,，改善了群眾醫(yī)保服務(wù)體驗,。

人民日報健康客戶端：全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺還有哪些方面需要進一步完善的地方，有哪些好的建議?

王文君司長：當(dāng)前,，醫(yī)保信息化已由平臺建設(shè)階段轉(zhuǎn)向運維應(yīng)用階段,。盡管取得了里程碑式的突破,，但依然任重道遠,。面對繁重的醫(yī)保改革任務(wù)，面對13.6億參保群眾的新期待,，還有很多需要進一步完善之處,。重點做好以下四個方面工作：

一是強化服務(wù)，優(yōu)化功能,，促進公平可及,。信息化是連接醫(yī)保與群眾的重要橋梁,。持續(xù)推進編碼動態(tài)維護和優(yōu)化平臺性能，深化編碼和平臺在醫(yī)保各個環(huán)節(jié)中的應(yīng)用,，不斷增強醫(yī)保服務(wù)能力,，提升醫(yī)保服務(wù)效能。加快醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)廳及APP,、移動支付,、電子處方流轉(zhuǎn)、綜合服務(wù)終端等的應(yīng)用進度,，提升醫(yī)保服務(wù)便利性,，滿足群眾日益多元化、多層次的醫(yī)療保障需求,。加強部門間溝通協(xié)作,，充分發(fā)揮協(xié)議管理作用，調(diào)動定點醫(yī)藥機構(gòu)積極性,，推動醫(yī)藥機構(gòu)全量接口改造,。

二是提升技術(shù)，擴展應(yīng)用,，推動智慧發(fā)展,。智慧醫(yī)保既是醫(yī)保發(fā)展的手段，也是醫(yī)保發(fā)展的目標,。加強數(shù)據(jù)治理,，在保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全可控的前提下穩(wěn)步有序推進數(shù)據(jù)共享。加強應(yīng)用牽引,，豐富數(shù)據(jù)應(yīng)用場景,，深度挖掘數(shù)據(jù)價值，深化大數(shù)據(jù),、區(qū)塊鏈等技術(shù)在宏觀決策分析,、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應(yīng)用，為打擊欺詐騙保,、藥品和耗材招采,、待遇政策制定和調(diào)整等提供數(shù)據(jù)支撐。

三是健全機制,，強化運維,，促進規(guī)范管理。更加重視建立健全平臺運維管理制度,，做實做細業(yè)務(wù)梳理工作,，持續(xù)規(guī)范工作流程，加快形成科學(xué)高效的運維管理體系,。加強國家,、省,、市、縣四級醫(yī)保部門聯(lián)動,，加快推進醫(yī)保管理特別是需求管理模式轉(zhuǎn)變,，不斷適應(yīng)新系統(tǒng)建設(shè)模式。

四是重視人才,，提升能力,，筑牢安全防線。網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全發(fā)展是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的應(yīng)有之義,，事關(guān)廣大人民群眾的切身利益,。牢固樹立安全意識，在建立健全安全管理制度,、加強安全隊伍建設(shè)和技術(shù)能力提升,、夯實硬件基礎(chǔ)設(shè)施、做好常態(tài)化安全檢查等方面持續(xù)發(fā)力,，全面筑牢醫(yī)保信息化安全屏障,，為醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠保駕護航。

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