（健康時報記者 譚琪欣 邱越）“一個骨科患者,，一場關(guān)節(jié)鏡小手術(shù)后,，在我們那里，萬古霉素得用兩周,，而在某三甲醫(yī)院,，同一類型手術(shù)，術(shù)后抗生素只用了48小時,。” 廣東省肇慶市封開縣人民醫(yī)院的急診醫(yī)生張暉(化名)告訴健康時報記者,。

萬古霉素屬于限制使用級碳糖肽類類抗菌藥物。根據(jù)國家衛(wèi)健委全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)2017-2019年間的《全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告》顯示,，全國二級醫(yī)院萬古霉素耐藥的糞腸球菌及萬古霉素耐藥的屎腸球菌均高于全國三級醫(yī)院,。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心首席專家吳安華表示，耐藥監(jiān)測系列報告從多個層面反映了我國應(yīng)對耐藥的成果,，表明限制抗生素濫用的政策取得了一定的成就,，但是在基層醫(yī)院,，抗菌藥物使用仍然存在欠缺，過度使用,、不對癥使用等情況仍然存在,。

資料圖片，李蔚海攝,。

基層醫(yī)生的兩難：

一邊是立竿見影的療效,，一邊是擔(dān)心耐藥

幾天前，一位家長抱著發(fā)熱的孩子,，來到了肇慶市封開縣人民醫(yī)院發(fā)熱門診,，當(dāng)日正是張暉的夜班。家屬告訴張暉,，當(dāng)日白天他已經(jīng)帶孩子去過了當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院,，醫(yī)生給開了一盒氨酚黃那敏顆粒，可到了夜里,，孩子體溫又上去了,。

“家屬一來就抱怨說，‘什么醫(yī)院,，根本不會看病,，連消炎藥都沒開，小孩吃了藥現(xiàn)在又發(fā)燒了,。’”張暉無奈地告訴記者,，最后他給這個孩子開了頭孢消炎藥靜脈注射，燒退了,，家屬才滿意,。

張暉也向記者表達(dá)了自己的兩難，“患者要的是立竿見影的療效,，遇到感冒,、尿路感染這些小病小痛，沒有比抗生素更快的了,，作為醫(yī)生,，你給用還是不給用?”

張暉所說的頭孢消炎藥，健康時報記者查詢國家藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),，實際上是一種抗生素,，也就是臨床上常用的抗菌藥物中的一大類。

“而實際上,，若發(fā)熱不是細(xì)菌真菌感染引起的,，用抗生素是無效的，即使退熱，也不是抗生素的功勞,。”吳安華指出,。

一篇名為《抗生素的濫用與對策》的研究報告中指出，1995-2007年疾病分類調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，中國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%,，其中細(xì)菌感染性占全部疾病18%-21%。也就是說,，真正需要使用抗生素的病人數(shù)不到20%,，80%以上屬于濫用抗生素,。

吳安華告訴健康時報記者,，濫用抗生素的危害包括腸道菌群失衡、肝臟損害,、影響人體的免疫系統(tǒng)等,，而最嚴(yán)重的危害是產(chǎn)生抗生素耐藥性，即在體內(nèi)產(chǎn)生了耐抗生素的新型病菌,，而耐藥菌能夠在人際之間傳播,，“耐藥菌廣泛散播，耐藥率不斷上升,，會導(dǎo)致感染病人越來越難治療,，這將成為公共衛(wèi)生體系的一個巨大負(fù)擔(dān)。”

2018年,，中國工程院院士鐘南山在“多元干預(yù)策略對基層醫(yī)生抗菌藥物處方行為的影響”項目啟動儀式上指出：“從臨床現(xiàn)狀看,，現(xiàn)在許多耐藥菌感染都出現(xiàn)在大醫(yī)院，因為一些由基層轉(zhuǎn)到我們這里的患者,，進(jìn)院時呼吸道感染分離的細(xì)菌就對多種抗菌藥耐藥了,，這使得大醫(yī)院醫(yī)生不得不使用更高檔、更廣譜的抗菌藥,，尤其是患者病情復(fù)雜和危重時,，多種高檔藥物聯(lián)合使用，這就可能篩選出耐藥性更高的細(xì)菌,。”

常用抗生素耐藥逐年下降,，但高等級抗菌藥物耐藥增長迅速

“‘限抗’十年，是推動抗生素合理應(yīng)用的十年,，是應(yīng)對抗生素濫用的十年,。十年來，由于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物管理和加強(qiáng)抗菌藥物管理,，部分細(xì)菌對某些藥物耐藥已經(jīng)初步得到扼制,。不過，從近年的數(shù)據(jù)來看,，某些高等級抗生素耐藥形式嚴(yán)峻,，應(yīng)該引起警惕。”吳安華告訴健康時報記者,。

據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)發(fā)布的《2019年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告》顯示,，對常用的三代頭孢菌素、喹諾酮類等抗生素的耐藥菌的檢出率均呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢,。然而,，數(shù)據(jù)也展示了另外一個現(xiàn)實：碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率持續(xù)上升，從2013年的4.9%上升至2019年的10.9%,，部分省份上升速度較快,，河南省從2014年的9.4%上升至2019年的32.8%，為近五年全國上升最快的地區(qū),。

報告指出,，近年來碳青霉烯類抗菌藥物的臨床使用量和強(qiáng)度逐年增加，碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用是其產(chǎn)生耐藥的重要原因,。

據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,，國內(nèi)抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三類,。輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用級抗菌藥物治療,，而嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時,，方可選用后兩類治療,，特殊使用級抗菌藥物更要從嚴(yán)控制,。而碳青霉烯類抗生素就屬于特殊使用級抗菌藥物,，即高等級的廣譜抗生素。

事實上,，自2010年開始，原國家衛(wèi)計委對全國二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了以“行政干預(yù)”為主導(dǎo)抗菌藥物專項整治活動,。2017年，國家衛(wèi)健委發(fā)布文件《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》,，明確要進(jìn)行抗菌藥物供應(yīng)目錄管理,，兩年一調(diào)整,；并且首次提到“限制門診靜脈輸注抗菌藥物”相關(guān)陳述,，限抗令進(jìn)一步升級。

2021年4月7日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》,，要求進(jìn)一步落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)要求，規(guī)范細(xì)菌,、支原體,、衣原體等病原微生物所致感染性疾病藥物治療,。提出要將抗微生物藥物合理使用情況納入醫(yī)院評審,、公立醫(yī)院績效考核、合理用藥考核等工作,，并適當(dāng)加大考核權(quán)重的要求,。

全國政協(xié)委員、上海市公共衛(wèi)生臨床中心主任朱同玉在2021年全國兩會的提案中指出,，對于高等級抗菌藥物耐藥率的上升趨勢,，可能與近年的藥品集采擴(kuò)圍至抗生素,，導(dǎo)致抗生素,、特別是高等級抗生素價格下降明顯有關(guān)?？股?zé)o附加條件的帶量采購不能遏制抗生素的濫用,。”

朱同玉告訴健康時報記者，在2020年4月的某省的抗菌藥物集中采購中標(biāo)結(jié)果顯示,，高等級碳青霉烯類抗生素美羅培南(500mg)以低于10元中標(biāo),，價格較之前下降90%。但在執(zhí)行后6個月的用藥監(jiān)測中發(fā)現(xiàn),，此抗菌素使用累計日平均劑量并沒有下降,，反而有所上升，并大量在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院使用,。以此省的抗生素帶量采購執(zhí)行效果看,，無限制條件的高等級抗生素進(jìn)行低價帶量后并未實現(xiàn)減少使用或者合理使用的效果，反而促使了抗生素的濫用,。

專家建議：

耐藥不控制或?qū)o藥可用,，加強(qiáng)基層規(guī)范用藥引導(dǎo)

“部分基層醫(yī)生對合理用藥的知識掌握不足，在美羅培南(碳青霉烯類抗生素)等高等級抗生素的使用上可能存在一定的誤解,，認(rèn)為這些藥見效快,。實際上，不一定要用高等級抗生素才見效快,，使用那些對患者感染病原菌敏感的普通抗生素也同樣有效,。如果不加以辯證，一味首先使用高等級抗生素，耐藥細(xì)菌也會隨之升級,，長此以往,，有一天我們或?qū)o藥可用。”吳安華說,。

吳安華表示,，對基層醫(yī)生而言，既要做到合理用藥,，又要做好院感管理,，防止耐藥菌的傳播；另一方面,，還要加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)和督查,，可以由大型三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生來主導(dǎo)并參與培訓(xùn),，以提高基層醫(yī)生合理用藥的意識。

“我國目前約60%人口都在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診,，應(yīng)該對這部分人群進(jìn)行抗菌藥合理應(yīng)用的干預(yù)和培訓(xùn),。 ”廣州呼吸健康研究院卓超教授在由國家衛(wèi)健委抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評價專家委員會發(fā)起的“多元干預(yù)策略對基層醫(yī)生抗菌藥物處方行為的影響”項目啟動儀式上指出，由于條件限制,，我國縣級以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在抗菌藥物使用方面存在欠缺,，對病毒引起的上呼吸道感染使用抗菌藥的現(xiàn)象很普遍，缺乏微生物檢驗,，抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用知識欠缺是其主要原因,。不規(guī)范用藥不僅增加基層患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且可能篩選出耐藥菌(定植),，而這些患者如果未來因病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)入大醫(yī)院,，也就可能成為耐藥菌傳播的源頭了。

此外,，為有效控制集采對抗生素濫用產(chǎn)生的影響,，朱同玉還提出，國家藥品集中采購中對高等級抗生素應(yīng)進(jìn)行有條件帶量采購,，首先應(yīng)將集采比例限制在30-40%的水平,，其次區(qū)別一級、二級,、三級醫(yī)院的合理帶量比例,，此外，針對重癥醫(yī)學(xué)科,、呼吸科,、感染科,、血液科、兒科等感染患者集中科室,，應(yīng)合理制定帶量比例,。

吳安華表示，過度使用抗生素的問題并不是醫(yī)生單方面的責(zé)任,。首先民眾要明確一點,，一般的感冒是不需要用抗生素的，在這方面,，民政部門要做好科普,。

“現(xiàn)在很多患者已經(jīng)有這方面的意識，當(dāng)醫(yī)生開出抗生素時,，他會向醫(yī)生表示自己的疑慮,，這是一個很好的現(xiàn)象，但仍然不夠,，這方面的教育還需加強(qiáng),。這不是一項單純的醫(yī)療保健行業(yè)工作，而應(yīng)該全社會共同參與到其中,。”吳安華說,。

（責(zé)編：抗生素）