（健康時(shí)報(bào)記者 譚琪欣 邱越）“一個(gè)骨科患者,，一場(chǎng)關(guān)節(jié)鏡小手術(shù)后，在我們那里,，萬古霉素得用兩周,，而在某三甲醫(yī)院，同一類型手術(shù),，術(shù)后抗生素只用了48小時(shí),。” 廣東省肇慶市封開縣人民醫(yī)院的急診醫(yī)生張暉(化名)告訴健康時(shí)報(bào)記者。
萬古霉素屬于限制使用級(jí)碳糖肽類類抗菌藥物,。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)2017-2019年間的《全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示,，全國(guó)二級(jí)醫(yī)院萬古霉素耐藥的糞腸球菌及萬古霉素耐藥的屎腸球菌均高于全國(guó)三級(jí)醫(yī)院。
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心首席專家吳安華表示,，耐藥監(jiān)測(cè)系列報(bào)告從多個(gè)層面反映了我國(guó)應(yīng)對(duì)耐藥的成果,，表明限制抗生素濫用的政策取得了一定的成就，但是在基層醫(yī)院,，抗菌藥物使用仍然存在欠缺,，過度使用、不對(duì)癥使用等情況仍然存在,。
資料圖片,，李蔚海攝。
基層醫(yī)生的兩難：
一邊是立竿見影的療效,，一邊是擔(dān)心耐藥
幾天前,，一位家長(zhǎng)抱著發(fā)熱的孩子,，來到了肇慶市封開縣人民醫(yī)院發(fā)熱門診,，當(dāng)日正是張暉的夜班。家屬告訴張暉,，當(dāng)日白天他已經(jīng)帶孩子去過了當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院,，醫(yī)生給開了一盒氨酚黃那敏顆粒，可到了夜里,，孩子體溫又上去了,。
“家屬一來就抱怨說，‘什么醫(yī)院,，根本不會(huì)看病,，連消炎藥都沒開，小孩吃了藥現(xiàn)在又發(fā)燒了,。’”張暉無奈地告訴記者,，最后他給這個(gè)孩子開了頭孢消炎藥靜脈注射,，燒退了，家屬才滿意,。
張暉也向記者表達(dá)了自己的兩難,，“患者要的是立竿見影的療效，遇到感冒,、尿路感染這些小病小痛,，沒有比抗生素更快的了，作為醫(yī)生,，你給用還是不給用?”
張暉所說的頭孢消炎藥,，健康時(shí)報(bào)記者查詢國(guó)家藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上是一種抗生素,，也就是臨床上常用的抗菌藥物中的一大類,。
“而實(shí)際上，若發(fā)熱不是細(xì)菌真菌感染引起的,，用抗生素是無效的,，即使退熱，也不是抗生素的功勞,。”吳安華指出,。
一篇名為《抗生素的濫用與對(duì)策》的研究報(bào)告中指出，1995-2007年疾病分類調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，中國(guó)感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%,，其中細(xì)菌感染性占全部疾病18%-21%。也就是說,，真正需要使用抗生素的病人數(shù)不到20%,，80%以上屬于濫用抗生素。
吳安華告訴健康時(shí)報(bào)記者,，濫用抗生素的危害包括腸道菌群失衡,、肝臟損害、影響人體的免疫系統(tǒng)等,，而最嚴(yán)重的危害是產(chǎn)生抗生素耐藥性,，即在體內(nèi)產(chǎn)生了耐抗生素的新型病菌，而耐藥菌能夠在人際之間傳播,，“耐藥菌廣泛散播,，耐藥率不斷上升，會(huì)導(dǎo)致感染病人越來越難治療,，這將成為公共衛(wèi)生體系的一個(gè)巨大負(fù)擔(dān),。”
2018年，中國(guó)工程院院士鐘南山在“多元干預(yù)策略對(duì)基層醫(yī)生抗菌藥物處方行為的影響”項(xiàng)目啟動(dòng)儀式上指出：“從臨床現(xiàn)狀看,，現(xiàn)在許多耐藥菌感染都出現(xiàn)在大醫(yī)院,，因?yàn)橐恍┯苫鶎愚D(zhuǎn)到我們這里的患者,，進(jìn)院時(shí)呼吸道感染分離的細(xì)菌就對(duì)多種抗菌藥耐藥了，這使得大醫(yī)院醫(yī)生不得不使用更高檔,、更廣譜的抗菌藥,，尤其是患者病情復(fù)雜和危重時(shí)，多種高檔藥物聯(lián)合使用,，這就可能篩選出耐藥性更高的細(xì)菌,。”
常用抗生素耐藥逐年下降，但高等級(jí)抗菌藥物耐藥增長(zhǎng)迅速
“‘限抗’十年,，是推動(dòng)抗生素合理應(yīng)用的十年,，是應(yīng)對(duì)抗生素濫用的十年。十年來,，由于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物管理和加強(qiáng)抗菌藥物管理,，部分細(xì)菌對(duì)某些藥物耐藥已經(jīng)初步得到扼制。不過,，從近年的數(shù)據(jù)來看,，某些高等級(jí)抗生素耐藥形式嚴(yán)峻，應(yīng)該引起警惕,。”吳安華告訴健康時(shí)報(bào)記者,。
據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)發(fā)布的《2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示，對(duì)常用的三代頭孢菌素,、喹諾酮類等抗生素的耐藥菌的檢出率均呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢(shì),。然而，數(shù)據(jù)也展示了另外一個(gè)現(xiàn)實(shí)：碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率持續(xù)上升,，從2013年的4.9%上升至2019年的10.9%,，部分省份上升速度較快，河南省從2014年的9.4%上升至2019年的32.8%,，為近五年全國(guó)上升最快的地區(qū),。
報(bào)告指出，近年來碳青霉烯類抗菌藥物的臨床使用量和強(qiáng)度逐年增加,，碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用是其產(chǎn)生耐藥的重要原因,。
據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，國(guó)內(nèi)抗菌藥物分為非限制使用級(jí),、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三類。輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物治療,，而嚴(yán)重感染,、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用后兩類治療,，特殊使用級(jí)抗菌藥物更要從嚴(yán)控制,。而碳青霉烯類抗生素就屬于特殊使用級(jí)抗菌藥物,，即高等級(jí)的廣譜抗生素。
事實(shí)上,，自2010年開始,，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了以“行政干預(yù)”為主導(dǎo)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)。2017年,，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布文件《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》,，明確要進(jìn)行抗菌藥物供應(yīng)目錄管理，兩年一調(diào)整,；并且首次提到“限制門診靜脈輸注抗菌藥物”相關(guān)陳述,，限抗令進(jìn)一步升級(jí)。
2021年4月7日,，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》,，要求進(jìn)一步落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)要求，規(guī)范細(xì)菌,、支原體,、衣原體等病原微生物所致感染性疾病藥物治療。提出要將抗微生物藥物合理使用情況納入醫(yī)院評(píng)審,、公立醫(yī)院績(jī)效考核,、合理用藥考核等工作，并適當(dāng)加大考核權(quán)重的要求,。
全國(guó)政協(xié)委員,、上海市公共衛(wèi)生臨床中心主任朱同玉在2021年全國(guó)兩會(huì)的提案中指出，對(duì)于高等級(jí)抗菌藥物耐藥率的上升趨勢(shì),，可能與近年的藥品集采擴(kuò)圍至抗生素,，導(dǎo)致抗生素、特別是高等級(jí)抗生素價(jià)格下降明顯有關(guān),?？股?zé)o附加條件的帶量采購(gòu)不能遏制抗生素的濫用。”
朱同玉告訴健康時(shí)報(bào)記者,，在2020年4月的某省的抗菌藥物集中采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果顯示,，高等級(jí)碳青霉烯類抗生素美羅培南(500mg)以低于10元中標(biāo)，價(jià)格較之前下降90%,。但在執(zhí)行后6個(gè)月的用藥監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn),，此抗菌素使用累計(jì)日平均劑量并沒有下降，反而有所上升,，并大量在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生院使用,。以此省的抗生素帶量采購(gòu)執(zhí)行效果看，無限制條件的高等級(jí)抗生素進(jìn)行低價(jià)帶量后并未實(shí)現(xiàn)減少使用或者合理使用的效果，反而促使了抗生素的濫用,。
專家建議：
耐藥不控制或?qū)o藥可用,，加強(qiáng)基層規(guī)范用藥引導(dǎo)
“部分基層醫(yī)生對(duì)合理用藥的知識(shí)掌握不足，在美羅培南(碳青霉烯類抗生素)等高等級(jí)抗生素的使用上可能存在一定的誤解,，認(rèn)為這些藥見效快,。實(shí)際上，不一定要用高等級(jí)抗生素才見效快,，使用那些對(duì)患者感染病原菌敏感的普通抗生素也同樣有效,。如果不加以辯證，一味首先使用高等級(jí)抗生素,，耐藥細(xì)菌也會(huì)隨之升級(jí),，長(zhǎng)此以往，有一天我們或?qū)o藥可用,。”吳安華說,。
吳安華表示，對(duì)基層醫(yī)生而言,，既要做到合理用藥,，又要做好院感管理，防止耐藥菌的傳播,；另一方面,，還要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)和督查,，可以由大型三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生來主導(dǎo)并參與培訓(xùn),，以提高基層醫(yī)生合理用藥的意識(shí)。
“我國(guó)目前約60%人口都在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診,，應(yīng)該對(duì)這部分人群進(jìn)行抗菌藥合理應(yīng)用的干預(yù)和培訓(xùn),。 ”廣州呼吸健康研究院卓超教授在由國(guó)家衛(wèi)健委抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評(píng)價(jià)專家委員會(huì)發(fā)起的“多元干預(yù)策略對(duì)基層醫(yī)生抗菌藥物處方行為的影響”項(xiàng)目啟動(dòng)儀式上指出，由于條件限制,，我國(guó)縣級(jí)以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在抗菌藥物使用方面存在欠缺,，對(duì)病毒引起的上呼吸道感染使用抗菌藥的現(xiàn)象很普遍，缺乏微生物檢驗(yàn),，抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用知識(shí)欠缺是其主要原因,。不規(guī)范用藥不僅增加基層患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且可能篩選出耐藥菌(定植),，而這些患者如果未來因病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)入大醫(yī)院,，也就可能成為耐藥菌傳播的源頭了。
此外,，為有效控制集采對(duì)抗生素濫用產(chǎn)生的影響,，朱同玉還提出,，國(guó)家藥品集中采購(gòu)中對(duì)高等級(jí)抗生素應(yīng)進(jìn)行有條件帶量采購(gòu),，首先應(yīng)將集采比例限制在30-40%的水平,，其次區(qū)別一級(jí)、二級(jí),、三級(jí)醫(yī)院的合理帶量比例,，此外，針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科,、呼吸科,、感染科、血液科,、兒科等感染患者集中科室,，應(yīng)合理制定帶量比例。
吳安華表示,，過度使用抗生素的問題并不是醫(yī)生單方面的責(zé)任,。首先民眾要明確一點(diǎn)，一般的感冒是不需要用抗生素的,，在這方面,，民政部門要做好科普。
“現(xiàn)在很多患者已經(jīng)有這方面的意識(shí),，當(dāng)醫(yī)生開出抗生素時(shí),，他會(huì)向醫(yī)生表示自己的疑慮，這是一個(gè)很好的現(xiàn)象,，但仍然不夠,，這方面的教育還需加強(qiáng)。這不是一項(xiàng)單純的醫(yī)療保健行業(yè)工作,，而應(yīng)該全社會(huì)共同參與到其中,。”吳安華說。
（責(zé)編：抗生素）
